Buenos Aires SOS

意識障害が起こって頭が混乱した状態を示します。通常のせん妄は、75歳以上の高齢者に多く発症します。, 認知症と間違われる症状ですが、末期がんのせん妄は急に症状が現れるため気づきやすいようです。, この時期のせん妄症状の幻覚により「お迎えがきた」と、過去に無くなった愛する人や、友達の姿を感じて発言するようになります。, 私の妻の場合は、突然つじつまの合わないことを言い出すようになり、今自分がいる場所が居間なのかトイレなのかもわからなくなり、過去に小児がんで無くなった娘が近くにいると言い出すようになりました。, 私は今ではせん妄の症状だろうと思いつつも、娘が本当にそばにいたのでは…と信じています。, がんの種類や治療状態（薬の副作用など）にもよりますが、せん妄が始まった時のおおよその余命は1ヶ月以内もしくは1週間以内と、とても短い場合が多いです。, しかしながら、せん妄が始まったから余命はこれくらいと明確な時期を判断する基準にはなりません。, 余命予測に関してはこちらにも載せていますので、あわせてチェックしてみてください。参考■がん/ガンの余命予測、1週間、1ヶ月の症状。, その後強い痛みを訴え、自ら鎮静を希望したので鎮静をお願いし、そのまま眠るように旅立ちました。, せん妄には大声を出したり、ずっと意味のない発言を繰り返したりと、ケアをする家族の精神的負担が大きくなることがあります。, 特に「周囲に迷惑をかけるのではないか」「大声だけでもなんとかしたい」という不安が募ります。, せん妄は家族の「大丈夫だよ」「ここにいるよ」といった声かけで収まることもありますので、優しく声をかけて落ち着かせるようにしましょう。, せん妄状態がひどく、周囲への迷惑や、患者さんの体力の消耗の問題が生じる時は、強い安定剤や、睡眠薬を処方されて眠ってもらうということも多いようです。, 一人や二人でケアをするのはとても難しいので、交代で食事や介助のケアをするようにしましょう。, 悔いのないように、患者さんの不安や心細さをできるだけ和らげるようにしながらも、家族が疲弊しないようにお互いに交代で見守れる体制を作りましょう。, 患者さんの心理を汲み取ったケアについてはこちらに書きましたのでチェックしてみてください。参考告知を受けたがん患者の心理と家族ができる看護参考末期癌の患者さんが怒りっぽい、暴言が増えた時の対処法。, 終末期のせん妄症状は、幻覚がみえたり、意味がわからない行動をとったりと、家族を混乱させがちです。, 遠方にいる人を呼び寄せて会せたりするのもこの時期が最後の場合が多いのも知っておきましょう。. 0000082315 00000 n 0000031620 00000 n 0000004930 00000 n 0000403914 00000 n 0000394461 00000 n 0000396661 00000 n 126 0 obj <> endobj xref 126 126 0000000016 00000 n 0000394983 00000 n 0000398783 00000 n 0000010846 00000 n 0000070723 00000 n 0000005684 00000 n ;�b�X�#v�ˏ�J}����r��]�mL�n.��{}o{ܭ��|����HԘ9��xb�x�0O��ƞ~��C��Pj��'2 � 0000326352 00000 n

0000003910 00000 n H�\�ۊ�@��}��l/����������>�մ+lG�ڋ��&�ta>��I&���{;.�wS�E�F;8�N7׃8�y�^�a��t���p�.p������?P�.�.6�0a��on 7ڳ�|U����y���EHQb�&z�����g�n?�>.�z�">�3��9X���s׃���\�)D��)ó���TA�HJ�5e�����U�5�&j�)�!�T )�D�Θ��l(2�Ҋ(��td�J�HK��&�����,I�6�Y��+�,b-]}*�>�v�kY�R�T�T�L& ���5WH� 0000032973 00000 n

0000010700 00000 n 正確な情報と予防の知識を常に吸収し、いい気持ちで生活することが身体を守る力になる－。そんなコンセプトのもと、心療内科医・海原純子からみなさんへ「こころがきれいになる医学」をお届けするコーナーです。, 「（がんを患っている）家族が痛みでのたうち回って…」。インターネットを閲覧していると、がん患者の家族からなのでしょう、こんな投稿を目にする機会が少なくありません。このほかにも、「（痛み止めの）モルヒネを増やしても効かなくてかわいそうだった」「モルヒネを増やしたら意識が低下して亡くなった」というような投稿もよく見かけます。, このように周囲が感じる根底には、誤解があります。がんで亡くなるまでにどんな経緯をたどるかということが十分に知られていない、情報提供されていないことが原因です。そこで、どこに、どのような誤解があるのか、これから説明します。, せん妄というとイラストのように興奮した様態を思い浮かべるが、終末期せん妄は身の置き所のない形を取ることがあり、正しく認識されにくい（イメージ）, まだまだ社会には「がんの末期＝痛い」という思い込みが広く存在していますが、これが最初の誤解です。実際、全員が全員に痛みが出るわけではありません。最期まで痛みが出ないこともあります。, 一方で、最期を迎えるまで健康な時と同様にはっきりとした意識を保つことは、ほとんどありません。なぜなら、全身状態が悪ければ、意識も混濁したり変容したりするからです。, このような意識の混濁や変容を「せん妄」と呼びます。終末期のせん妄はしばしば「身の置き所がない」という様相を呈します。, こうなると、ベッド上で体位を頻繁に自分で変えたり、掛け布団を「重い」とはね飛ばしたりします。自分でできなければ、こうしたことを行ってほしいと周囲へ訴えます。, このほか、「だるい」とおっしゃることもあります。一般に、死期が迫った段階では思うように体を動かすことができず、顔をしかめ、体位が定まらなくなります, 足だけ布団をかけたがらない。布団や足が重いと仰る方もいる。身の置き所のなさを示す一つと考えられる（イメージ）, このような状況で周囲から「痛い？」と質問されると、うなずくことはあります。でもこの段階では、「だるい？」とか「気持ち悪い？」とかの質問に対しても、同じようにうなずくこともしばしばあるのです。, これらの具体的な身体症状があるというよりも、せん妄などで意思の疎通が困難になっていて、周囲からの呼び掛けの内容が理解できないままうなずいているだけ、という場合もあります。このような患者の状態は、終末期の診療に習熟している医療者ならば見分けられます。, 「痛い？」との質問にうなずかれれば、「痛がっている」と思うのが当然です。そうすれば「何とか痛みを取ってもらえませんか。医療用麻薬を使ってでも」と医師に希望されるでしょう。しかし、このような患者の反応は痛みからというよりも、他の原因が主である可能性が相当高いのです。, 確かに痛みを放置することは、せん妄を悪くします。一方で、痛みに対して過剰に医療用麻薬を使うこともまた、せん妄を悪くしますから、この時期の患者さんの痛みを和らげるには、相当繊細な治療が要求されます。, しかも、痛みがないにもかかわらず医療用麻薬を用いれば、せん妄はより悪くなる可能性があり、ひいては本当に患者を苦しめている「身の置き所のなさ」を悪化させる可能性もあるのです。, 医療情報サイト「時事メディカル」が伝える最新の医療ニュースに加え、気になる慢性疾患や流行中の感染症など時宜にかなった情報を日々、紹介します。.

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0000002816 00000 n 0000326010 00000 n 3．終末期がん患者の意思決定を支えることに関する 研究 終末期がん患者の希望を支え実現するためには、意 思決定を支えることが重要となってくる。土居内8）は、 終末期がん患者が意思決定に向かうことのできる力を 育む援助が必要であると述べている。

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0000032441 00000 n 0000007908 00000 n 0000404196 00000 n 0000009944 00000 n 0000032229 00000 n 0000395854 00000 n

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�|�2}�Ⓢ�"�a��ơ)��?��w����9�r@ PN��������NF���;]� �>ۼz�,�;���߮ۿQ^�� 0000004903 00000 n WMg6i);�[X\Y��Kf��>�l>��v���q�8���DdHN�GG�7I��Ƭ�s��C;�v�׏�V�!����}�"�[��!�'�E( V?�v�>YZ2K$ju!� 0000006684 00000 n ただしこのような時に、ベンゾジアセピン系薬を用いると、余計に混乱や興奮が強くなるケースもあり、医療用麻薬も同様で（少なすぎて痛くても、多すぎても、せん妄増悪させうる）、抗精神病薬を重ねて加療したりなど, 後の瞬間はけして心停止・呼吸停止だけではない。その前までに十分そばにいれば、その一点の時間に合わなくても十分「死に目に会えた」といえる, 看取りでは、「何もできなかった」と思うことは、一生懸命思っていればいるほど、ご家族の方にも医療者にも普通にあることです。しかしけしてそんなことはなく、, 先進医療・遺伝子検査もカバーされる保険もあります。使える保険に変更を検討してみるのも良い方法です, 末期がんの本当に最後の症状と最期の様子と家族のすること【2020年版の専門医解説】, 末期癌最後の症状や余命１ヶ月の症状とできるだけ楽になる方法【2020年版の専門医解説】, DA-EPOCH-RとR-CHOPの読み方 びまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫（DLBCL)の治療, 芍薬甘草湯が使えない足のつり（こむら返り）に牛車腎気丸が効くか 甘草量が多い漢方と副作用, 末期ガン最後の症状（余命数日・最後の数日）と終末期鎮静【2020年版の専門医解説】. 0000404443 00000 n 9割の人が末期癌でせん妄になります。家族は何がしてあげられるかを緩和ケアの専門医大津秀一が徹底解説。末期のせん妄の緩和には高い緩和ケア技術が必要です。末期で苦しまない方法は早期から緩和ケアを受けること。東京文京区で早期緩和ケア大津秀一クリニック運営。 0000006178 00000 n 0000391345 00000 n )m%W�h@2�M)�yJeId"��M�7�uK�84�Ҋo��D����u��xL�ւ�G. 0000010673 00000 n 娘は小児がんの白血病を発症し、再発と2度の骨髄移植を行ってきました。 沢山沢山頑張って、空に還った娘。 愛する我が子が小児がんで余命告知されたとき、知って欲しいことを、体験を通して書き残していきます。 小児がんで余命告知さ... 末期がんの余命が数日になると、特徴的な症状が現われることが多くあります。 余命数日の特徴を把握できることで、残される家族は見送りの準備と覚悟ができます。 特に「最期に立ち会えなかった」と後悔する人たちも減るのではないでしょうか。 今回は末期がんの余命数日の特徴的な症状と家族ができることについて書いてみたいと思います。. 0000034873 00000 n

0000010992 00000 n 0000007764 00000 n 0000032691 00000 n 0000399294 00000 n 0000404864 00000 n 0000088670 00000 n

終末期のせん妄はしばしば「身の置き所がない」という様相を呈します。 「身の置き所がない」 こうなると、ベッド上で体位を頻繁に自分で変えたり、掛け布団を「重い」とはね飛ばしたりします。 0000391382 00000 n 0000009971 00000 n 0000070791 00000 n 0000020156 00000 n 0000391829 00000 n 0000006563 00000 n に，慢性心不全は急性期と慢性期を繰り返しながら徐々 に全身状態が悪化していくという特徴があります4）。 循環器疾患の緩和ケアの特徴 慢性心不全の 終末期の軌跡 2005年に米国心臓病協会（American Heart Association；AHA）から発行された慢性心不全のガ 0000074906 00000 n

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終末期がん患者の看護における看護師の倫理的ジレンマ尺度の開発 604 日本看護研究学会雑誌Vol.40 No.4 2017 的ジレンマを経験する場面が多いことが推察される。それ ゆえに，終末期がん患者の看護における倫理的ジレンマの 0000075385 00000 n 0000075899 00000 n

末期、終末期、ステージ4は混合されがちです。 「もう ステージ4 だからそんなに長くないんだよね」なんて発言をご家族から聞いたことがありますが、ステージ4というのは余命が短いという意味ではありません。 ガンが見つかった状態がかなり進行していたという意味です。 All rights reserved. 0000005405 00000 n 0000074699 00000 n 0000004031 00000 n がん患者さんとその家族のために、がんの治療や患者さんの日々の生活をナビゲートします。, 脳の機能不全により、多様な精神症状が起こる「せん妄」。がん患者では発症頻度が高く、さまざまな悪影響を及ぼすが、一般的な認知度は低く、医療者でも精神・心理が専門ではない場合には評価と対応が難しい病態である。　日本サイコオンコロジー学会（JPOS）と日本がんサポーティブケア学会（JASCC）は、せん妄を広く知ってもらい、全国どこでも適切なケアが受けられるようにするため、その基盤として「がん患者におけるせん妄ガイドライン」を策定し、2019年2月に発刊した。サイコオンコロジーとは精神腫瘍学のことである。　8月に東京都で開催された第4回日本がんサポーティブケア学会学術集会のプレスセミナーでは、同学会が研究・教育・診療指針の作成を進めているさまざまなテーマのうち、「がん悪液質」と「せん妄」に対する取り組みについて講演が行われた。　紹介の2回目は、名古屋市立大学大学院医学研究科精神・認知・行動医学 病院准教授の奥山徹氏の講演「JPOS-JASCCせん妄ガイドライン JASCCサイコオンコロジー部会」から、がん患者のせん妄について。奥山氏は、同ガイドラインの策定において、統括委員会の委員長を務めている。, せん妄の頻度はがん患者で高い　せん妄は、がん患者で頻度が高いことが知られている。せん妄の有病率は、一般病院の入院患者では約10～30％（Age and aging 2006；35（4）：350-64）、入院しているがん患者では約17％（J Clin Oncol 2005；23（27）：6712-8）、治療以外の目的で入院した65歳以上の進行がん患者の調査では約40％（Jpn J Clin Oncol 2015；45（10）：934-40）だった。さらに、緩和ケア病棟に入院する患者では42％、死亡直前には88％に上ったことが報告されている（Arch Intern Med 2000；160(６)：786-94）。　せん妄を具体的にイメージできるよう、奥山氏は仮想の患者を示した。患者は70代の男性。認知症はなかった。直腸がんの手術から3年後に骨盤再発と肝転移をきたし、肛門部痛があり、医療用麻薬を開始することになった。用量を増やしても痛みがとれない状態の中、不眠、暴言、夜間の大声での独り言などの症状が現れた。主治医から紹介を受けた緩和ケアチームが診察すると、認知機能障害があり、自分が今どこにいるのかわからない、自分の暴言を覚えていないなどの状態を認めた。さらに家族の情報から、夜間には「みんなが悪さをする」「太鼓の音が聞こえる」などの幻覚や妄想のような症状があることもわかった。　こうした状態はなぜ起こるのか。奥山氏は木をこころに例えて説明した。土の部分は「体」で、電解質異常、貧血、肝・腎障害、感染症、栄養障害、低酸素、薬物などの問題が起こると、これが原因となって木の根幹である「意識」が混濁してしまう。そのため、その上にある木の幹や枝、すなわち、さまざまな「こころの機能」が障害され、例えば「感情」では不安や抑うつ、恐怖、怒り、「記憶」では記銘力障害、「意欲」では興奮、意欲低下、活動性低下、「思考」では妄想、辻褄の合わない会話といった症状が現れる。このようなこころの症状が現れた状態をせん妄と呼ぶ。　「せん妄は興奮状態で気がつかれることが多いが、さまざまな症状が現れるため、症状だけから診察することはできない。意識の混濁があることが基本であり、それとともに体で起こっている原因を同定することが大切」と奥山氏は話した。せん妄は体の原因があって起こり、適切なケアで改善する　せん妄は、入院患者であれば点滴を抜いてしまうなど、医療者側の観点から問題になることが多いが、患者や家族にとってもつらい体験となる。せん妄となったがん患者とその家族を対象とした米国の研究では、せん妄から回復した直後にせん妄の体験を思い出してもらい、苦痛の程度を調査した。その結果、54-74％の患者がせん妄となった状態のことを覚えており、介護にあたる家族も強い苦痛を感じていた（Psychosomatics 2002；43（3）：183-94, Cancer 2009；115（9）：2004-12）。　せん妄がもたらす悪影響についても報告がある。がん患者を対象とした研究ではないが、集中治療室（ICU）に入室した患者のコホート研究42件を集めて行ったメタ解析では、1万6595人が対象となった。せん妄は患者の32％に発症し、せん妄があると死亡リスクが増加し、ICUの入室期間も延長し、退院時と退院後の認知機能障害のリスクも増加したことがわかった（BMJ 2015年6月3日オンライン版）。従来、せん妄は一過性で、回復すると考えられてきたが、長期的にも認知機能障害をきたす可能性が示された。　このようにさまざまな悪影響があるにもかかわらず、せん妄は見逃されやすく、適切なケアが届かないことが課題となっている。その理由の1つは、高齢者に多く起こることである。せん妄と認知症が適切に区別されず、誤解されている場合がある。しかし、認知症と異なり、せん妄は適切なケアを行うことで改善が可能な病態である。　別の理由は、がん罹患という状況下で生じるため、ストレス反応、気持ちの状態と誤解されやすいことである。奥山氏は「せん妄はストレスによって生じるものではなく、体の原因があって生じるもの。せん妄は、身体的な要因や薬物による意識混濁が本態であり、これらをきちんと同定して対応していくことが重要」と指摘した。　もう1つの理由は、がん患者にせん妄が発症した場合、主治医である腫瘍内科医や病棟看護師などの一般の医療者、すなわち精神・心理の専門ではない医療者が初期対応をすることにある。海外からは、がん患者を対象とした検討ではないものの、約80％のせん妄が看護師に見逃されていたという報告もある（Arch Intern Med 2001；16（20）：2467-73）。がん患者でのエビデンスに基づくガイドラインを作成　せん妄は、高齢者や手術後の患者にも多く認められ、そうした患者を対象としたガイドラインはすでに発刊されている。しかし、がん患者におけるせん妄のガイドラインはこれまでなかった。　がん患者におけるせん妄ガイドラインが必要と考えられたのは、1つは、がん患者におけるせん妄の特性を踏まえる必要があるためだ。がん患者では、がん医療で多く使用されるオピオイドやステロイドなどの薬物や、高カルシウム血症や脳転移といったがんに伴う身体的問題が原因となり、せん妄を引き起こす場合がある。　がん特有の疾患の軌跡もある。がんの終末期に現れるせん妄では、原因からの回復が難しく、その後患者は亡くなるというプロセスをたどる。このようなせん妄と手術後のせん妄では対応は異なる。疾患の特性をよく理解し、ケアをしていく必要がある。　奥山氏は「がん患者におけるエビデンスを踏まえ、がん医療において適切なせん妄ケアの均てん化を図りたいと考え、ガイドラインを策定した」と話した。　がん患者におけるせん妄ガイドラインは、全ての医療従事者を使用の対象者とし、内容にはせん妄の基礎知識から臨床疑問までが含まれている。臨床でよく出会う場面において、この時にはどうするかという臨床疑問では、せん妄の評価方法、診断方法、原因、薬物療法、オピオイドの変更、非薬物療法、終末期せん妄に対するアプローチ、家族が望むせん妄ケアを扱っている。このガイドラインは、系統的レビューと呼ばれる方法で、既存の論文を全て調べ、そのエビデンスに基づいて推奨が作成された後、外部評価を受けている。　臨床疑問に対する推奨は、エビデンスの強さ（強、中、弱、とても弱い）、外的妥当性、益と害のバランス、価値観などを反映して決定された。外的妥当性とは、例えば終末期よりもかなり前の段階の患者が対象の研究から得られた結果を、終末期の患者に当てはめることができるかといった判断である。また、益と害のバランスとは、その治療は効果があったとするエビデンスが得られても、副作用が強い、費用がかかるといった面があれば、それらも併せて考慮することである。推奨の強さ（強く推奨する、弱く推奨する、提案する）は、これらの点を含めて評価されている。系統的レビューを行い、推奨を決定　奥山氏は、ガイドラインから臨床疑問を1つ紹介した。「せん妄を有するがん患者に対して、せん妄症状の軽減を目的として抗精神病薬を投与することは推奨されるか？」である。抗精神病薬とは、幻覚・妄想を抑える薬、統合失調症に使う薬を指す。　この臨床疑問に対する推奨文は「せん妄を有するがん患者に対して、せん妄症状の軽減を目的として抗精神病薬を投与することを提案する」、推奨の強さは2（弱い）、エビデンスレベルはC（弱い）とされた。根拠が不足していることを理解したうえで、治療を行うことを提案するという内容となっている。　この臨床疑問では、関連する論文として、無作為化比較試験（RCT）1件と前後比較試験（患者集団にある治療を行い、その前後で疾患の変化を観察する）4件が見つかった。　このうちRCTは、オーストラリアとカナダの研究者が行ったもので、緩和ケアを受けている進行性で予後不良の患者（がん患者が88％）のせん妄に対し、抗精神病薬のハロペリドールとリスペリドンは、プラセボと比べて72時間後の評価でせん妄を悪化させることが示された。さらにプラセボと比べて、副作用である手の震えなどの錐体外路症状はハロペリドールとリスペリドンを使用した群で多く、生存期間はハロペリドール群で短かった（JAMA Intern Med 2017；177（1）：34-42）。一方、前後比較試験4件では、対照の設定はないが、抗精神病薬でせん妄の改善がみられたことが報告されている。　推奨は、このような系統的レビューを行った後に作成された。解説には、抗精神病薬の使用は一般的に行われており、国内外のガイドラインでも推奨されていること、がん患者でのエビデンスは、無効とするRCT1件、有効とする前後比較試験4件であったことが記載された。ただし、RCTでは終末期の患者の軽度から中等度のせん妄を対象としているため、がん患者一般を対象とする今回の臨床疑問に当てはめるには無理があると考えられ、エビデンスレベルを一段下げる必要があるとされた。解説では「抗精神病薬を投与することを提案する。ただし、終末期では特別な対応を要すると考えられることから、せん妄を有する終末期がん患者に対する抗精神病薬の投与については、慎重に検討する必要がある」と結んでいる。次の課題も明らかに　今後の課題もすでに見えてきている。まず、臨床疑問をさらに充実させていくことだ。最近では、予防に関する薬物療法や非薬物療法の研究が報告されつつある。また、薬の使用に対するリスクが高まる超高齢者や脆弱性が高い患者のせん妄を分けて扱う必要がある。　実地臨床でのガイドラインの活用を助ける「臨床の手引き」を作成することも必要と考えられる。実際のがん医療の中で、臨床腫瘍医はせん妄に対しどの薬をどの位の量で始めればよいのか、中止できるのはどのような場合かなど、エビデンスだけでは説明できない部分もある。そうした部分を補い、また看護ケアのあり方なども広めていく必要がある。　また、せん妄は病院内で多く認められることから、医療者の関心は高いものの、一般の人々には知られていないことが多い。うつ病はこの10年ほどの間に社会的に認識されるようになってきたが、せん妄はこれから社会的な認知を高めていく必要がある。　最後に奥山氏は「日本サイコオンコロジー学会と日本がんサポーティブケア学会は、今後も連携し、コミュニケーションや気持ちのつらさに関するガイドラインを出版し、がん医療における適切なこころのケアの普及に貢献したいと考えている」と述べた。, 「がん情報文献ナビ」は、がんと治療薬に関する最新の英語論文を、ビジュアル検索できるサービスです（株式会社ワールドフージョンが運営しています）。.
余命予測をすれば、前もって心の準備（心づもり）ができます。大切な人とお別れしなくてはならない家族や介護をする方にとって重要な知識なので、よく理解しておきましょう。 最後の一週間に生じる症状を正しく理解しておけば、あなた自身戸惑わず、自然とお別れを受け入れられるようになります。 残された時間が数週間になると、極度に筋力低下してしまい、座る、立つなどの簡単な動作も時間がかかるようになります。 残された生存期間（余命）が２週間前ぐらいから、様々な日常的な活動が制限 … 0000006064 00000 n 0000082160 00000 n B[��:�r��.v��. 0000407949 00000 n 0000391904 00000 n 0000071005 00000 n 0000399060 00000 n 0000082092 00000 n 0000089157 00000 n 0000394811 00000 n

0000082621 00000 n 0000091656 00000 n 末期がんの余命はその人の実際の寿命ではなく、統計データから算出された値です。 余命1ヶ月のこの時期は、まだ患者さんが自力で動け、やりのこしたいことをかなえていく最後の時期になります。 今回は、がんの余命1ヶ月の症状と、家族に何が... 大切な家族や愛する人が末期がんで最後の時間を迎える時、どういった兆候が現れるのでしょうか。 最後の数日間、数時間に起こるであろう症状を予め知っておくことで、心の準備や今何を優先してしなければいけないことがわかるようになります。 ... 患者さんの不安や心細さをできるだけ和らげるようにしながらも、家族が疲弊しないようにお互いに交代で見守れる体制を作りましょう。. 0000006027 00000 n 0000326726 00000 n 0000340773 00000 n 0000392665 00000 n trailer <<847D3EAF9BB7420B95CD2635A33E3BB3>]>> startxref 0 %%EOF 251 0 obj <>stream 0000018757 00000 n 0000089010 00000 n 0000341056 00000 n xڬ�_h[u����ɽ�͒�jb�?��)ikc�n���m�6M�.E;�M��C�L�^���]S�vk�Ӂ�`���=. 0000082553 00000 n 0000396126 00000 n

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